Beitrittserklärung zur ISPPM Schweiz

Ich möchte der ISPPM Schweiz -

«Internationale Studiengemeinschaft für Prä- und Perinatale Psychologie und Medizin» als Mitglied beitreten.

Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Jahr SFr. 120. –

(im Jahr des Beitritts quartalsweise gestaffelt)

Vorname

Name

Strasse / Hausnummer

PLZ / Ort

Beruf / Titel

Telefon

E-Mail

Homepage

Therapeutenliste

Ich bitte um Aufnahme in die Therapeutenliste der Homepage. (Das Formular mit den Daten für den Eintrag werden wir Ihnen gesondert zuschicken)

Ich erkläre mich mit dem Ziel und Zweck sowie den Statuten von ISPPM Schweiz einverstanden und möchte als Mitglied beitreten.

Bitte schicken Sie mir einen Einzahlungsschein (Mitgliedsbeitrag pro Jahr SFr. 120. –)

Ich möchte den digitalen Newsletter per Mail erhalten.

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Postkonto-Nr: 80-533-6 oder

INT. STUDIENGEM.

C/O MICHAEL FLÄMMIG

FROBENSTRASSE 65

4053 BASEL

IBAN: CH27 0840 1016 1668 1610 4

BIC: MIGRCHZZ80A

MIGROS BANK

4002 Basel